فرم مرحله سوم سفر به درون

توجه بفرمایید، تا پایان این مرحله حضور شما در سفر قطعی نشده. توجه بفرمایید، جديت شما در رعایت موارد زیر در کیفیت نتیجه شما از این سفر بسیار مؤثر خواهد بود:

نام:*

نام خانوادگی:*

تلفن همراه:*

برنامه پیش از سفر را مطالعه کردید؟*

بله
خیر

برنامه پیش از سفر را می توانید انجام دهید؟*

بله
خیر

لطف فرموده با دقت به سوالات زیر پاسخ دهید

1- آیا سیگار میکشید؟*

همیشه
اکثر مواقع
گاهی به ندرت
هیچوقت

2- آیا در حال مواد مخدر، محرک یا روانگردان مصرف می‌کنید؟*

همیشه
اکثر مواقع
گاهی به ندرت
هیچوقت

3- آیا الکل مصرف می‌کنید؟*

همیشه
اکثر مواقع
گاهی به ندرت
هیچوقت

4- آیا در گذشته سوء مصرف مواد مخدر، محرک یا الکل داشتید؟*

بله
خیر

5- آیا در حال حاضر تحت درمان و مشاوره، نزد روانپزشک، روانشناس، مشاور و یا روانکاو هستید؟*

بله
خیر

6- آیا وسواس دارید؟*

بله
خیر

7- آیا سابقه افسردگی دارید؟ (که به تشخیص پزشک رسیده باشد؟)*

بله
خیر

8- آیا پرخوری میکنید؟*

بله
خیر

9- آیا سابقۀ خودکشی دارید؟*

بله
خیر

10- آیا سابقۀ درگیری شدید که منجر به آسیب دیدن شما یا آسیب دیدن شخصی توسط شما شده باشد را دارید؟*

بله
خیر

11- آیا سابقۀ بیماری قلبی، حمله عصبی، تشنج یا صرع دارید؟*

بله
خیر

12- از پدر خود راضی هستید؟*

بله
خیر

دلیل خود را بنویسید:*

13- از مادر خود راضی هستید؟*

بله
خیر

دلیل خود را بنویسید:*

14- آیا تجربه از دست دادن ناگهانی کسی را دارید که مرگ او برای شما غیر قابل باور و خیلی دردناک باشد؟*

بله
خیر

نسبت خود با آن فرد را بنویسید:*

15- در حال حاضر از زندگی خود رضایت دارید؟*

16- اگر مصرف داروی خاصی دارید، بفرمایید در حال حاضر چه دارویی مصرف میکنید؟ چرا؟*

17- آیا در حال حاضر بیماری یا عارضه جسمی خاصی دارید؟ مثل دیسک کمر، رخم معده، میگرن، سرطان و یا ...؟*

بله
خیر

نام بیماری خود را بنویسید:*

18- آیا تجربۀ حضور در هر نوع دورۀ روانشناسی، خودشناسی، عرفانی و معنوی خاصی دارید؟ چه دوره ای نزد چه استادی؟ ذکر کنید که احساس شما به آن دوره چیست؟*

19- بدترین آدم در زندگی شما کیست؟ (میتواند بیش از یک نفر باشد)*

20- بدترین خاطره شما چیست؟ (تا جایی که میتوانید با ذکر جزئیات بنویسید حداقل ۴ سطر توضیح دهید)*

21- بزرگترین ترس [های] شما در زندگی چیست؟*

22- بهترین خاطره شما در زندگی چیست؟ (تا جایی که میتوانید با ذکر جزئیات بنویسید، حداقل ۴ سطر)*

23- بهترین آهنگهایی که به شما انرژی خوب و مثبت میدهد چیست؟ (حتماً اسم آهنگ و اسم خواننده) * حداقل سه آهنگ مشخص را نام ببرید*

24- بهترین عطری که دوست دارید چیست؟*

25- دوست داشتنی ترین شخصیت در زندگی شما کیست؟ (میتواند یک فرد واقعی، نزدیکان، شخصیت تاریخی، افسانه ای، مذهبی یا... باشد)*

26- چه ویژگی در خودتان را خیلی دوست دارید؟*

27- در این دوره دقیقاً از چه چیز [هایی] میخواهید رها شوید؟ **

28- به نظر شما "بها پرداخت کردن، برای چیزی که میخواهیم به دست آوریم"، یعنی چه؟*

خواهشمند است فرم زیر را با دقت و صحت کامل تکمیل نمائید. (تکمیل این فرم به منزله ثبت نام قطعی نمی باشد)

توجه بفرمایید، تا پایان این مرحله حضور شما در سفر قطعی نشده. توجه بفرمایید، جديت شما در رعایت موارد زیر در کیفیت نتیجه شما از این سفر بسیار مؤثر خواهد بود:

لطف فرموده با دقت به سوالات زیر پاسخ دهید

سبدخرید

ورود