پرسشنامه کارگاه ١٢ قدم

اطلاعات شخصی

نام:*

نام خانوادگی:*

تلفن همراه:*

محل تولد:*

تاریخ تولد:*

وضعیت تاهل:*

مجرد
متاهل

شماره شناسنامه:*

کدملی:*

لطف فرموده با دقت به سوالات زیر پاسخ دهید

1- آیا سیگار میکشید؟*

همیشه
اکثر مواقع
گاهی به ندرت
هیچوقت

2- آیا در حال مواد مخدر، محرک یا روانگردان مصرف می‌کنید؟*

همیشه
اکثر مواقع
گاهی به ندرت
هیچوقت

3- آیا الکل مصرف می‌کنید؟*

همیشه
اکثر مواقع
گاهی به ندرت
هیچوقت

4- آیا در گذشته سوء مصرف مواد مخدر، محرک یا الکل داشتید؟*

بله
خیر

5- آیا در حال حاضر تحت درمان و مشاوره، نزد روانپزشک، روانشناس، مشاور و یا روانکاو هستید؟*

بله
خیر

6- آیا وسواس دارید؟*

بله
خیر

7- آیا سابقه افسردگی دارید؟ (که به تشخیص پزشک رسیده باشد؟)*

بله
خیر

8- آیا پرخوری میکنید؟*

بله
خیر

9- آیا سابقۀ خودکشی دارید؟*

بله
خیر

10- آیا سابقۀ درگیری شدید که منجر به آسیب دیدن شما یا آسیب دیدن شخصی توسط شما شده باشد را دارید؟*

بله
خیر

11- آیا سابقۀ بیماری قلبی، حمله عصبی، تشنج یا صرع دارید؟*

بله
خیر

12- از پدر خود راضی هستید؟*

بله
خیر

دلیل خود را بنویسید:*

13- از مادر خود راضی هستید؟*

بله
خیر

دلیل خود را بنویسید:*

14- آیا تجربه از دست دادن ناگهانی کسی را دارید که مرگ او برای شما غیر قابل باور و خیلی دردناک باشد؟*

بله
خیر

نسبت خود با آن فرد را بنویسید:*

15- در حال حاضر از زندگی خود رضایت دارید؟*

16- اگر مصرف داروی خاصی دارید، بفرمایید در حال حاضر چه دارویی مصرف میکنید؟ چرا؟*

17- آیا در حال حاضر بیماری یا عارضه جسمی خاصی دارید؟ مثل دیسک کمر، رخم معده، میگرن، سرطان و یا ...؟*

بله
خیر

نام بیماری خود را بنویسید:*

18- آیا تجربۀ حضور در هر نوع دورۀ روانشناسی، خودشناسی، عرفانی و معنوی خاصی دارید؟ چه دوره ای نزد چه استادی؟ ذکر کنید که احساس شما به آن دوره چیست؟*

19- بدترین آدم در زندگی شما کیست؟ (میتواند بیش از یک نفر باشد)*

20- بدترین خاطره شما چیست؟ (تا جایی که میتوانید با ذکر جزئیات بنویسید حداقل ۴ سطر توضیح دهید)*

21- بزرگترین ترس [های] شما در زندگی چیست؟*

22- بهترین خاطره شما در زندگی چیست؟ (تا جایی که میتوانید با ذکر جزئیات بنویسید، حداقل ۴ سطر)*

23- بهترین آهنگهایی که به شما انرژی خوب و مثبت میدهد چیست؟ (حتماً اسم آهنگ و اسم خواننده) * حداقل سه آهنگ مشخص را نام ببرید*

24- بهترین عطری که دوست دارید چیست؟*

25- دوست داشتنی ترین شخصیت در زندگی شما کیست؟ (میتواند یک فرد واقعی، نزدیکان، شخصیت تاریخی، افسانه ای، مذهبی یا... باشد)*

26- چه ویژگی در خودتان را خیلی دوست دارید؟*

27- در این دوره دقیقاً از چه چیز [هایی] میخواهید رها شوید؟ **

28- به نظر شما "بها پرداخت کردن، برای چیزی که میخواهیم به دست آوریم"، یعنی چه؟*

خواهشمند است پرسشنامه زیر را با دقت و صحت کامل تکمیل نمائید.

اطلاعات شخصی

لطف فرموده با دقت به سوالات زیر پاسخ دهید

سبدخرید

ورود