فرم دریافت اطلاعات زلزله زدگان خوی

تکمیل کننده فرم:

اطلاعات فردی

نام و نام خانوادگی سرپرست خانوار:

جنسیت سرپرست خانوار:

مرد
زن

تاریخ تولد سرپرست خانوار:

کد ملی سرپرست خانوار:

آیا سرپرست خانوار معلول است؟

بله
خیر

شدت معلولیت سرپرست خانوار:

نوع معلولیت سرپرست خانوار:

ذهنی
جسمی
هر دو

داروهای مصرفی سرپرست خانوار:

آیا سرپرست خانوار نیاز به جراحی دارد؟

بله
خیر

آیا از سلامتی دندان برخوردار است؟

بله
خیر

آیا نیاز به ایزی لایف و دستمال مرطوب دارد؟

بله
خیر

بارگذاری کارت بهزیستی سرپرست خانوار:

حداکثر اندازه فایل: 12 MB.

تلفن ثابت:

تلفن همراه:

آدرس:

بارگذاری کارت شناسایی سرپرست خانوار:

حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

اطلاعات بیمه و اعتیاد

وضعیت درآمد:

توضیحات:

وضعیت اعتیاد:

دارد
ندارد

وضعیت بیمه:

بیمه سلامت
تامین اجتماعی
خدمات درمانی
روستایی
ندارد

اطلاعات مسکن:

وضعیت مسکن:

مالک
مستاجر
موروثی

تاریخ اتمام قرارداد خانه:

مبلغ اجاره خانه:

مبلغ ودیعه:

میزان تحریب خانه:

0 تا 10 درصد
10 تا 50 درصد
50 تا 100 درصد

الویت جابجایی منزل:

قرمز
نارنجی
زرد

بارگذاری صفحه اول اجاره نامه خانه:

حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

بارگذاری صفحه دوم اجاره نامه خانه:

حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

وضعیت لوازم منزل مورد نیاز:

یخچال
فرش
گاز
تلویزیون
ماشین لباسشویی

سایر توضیحات

اطلاعات فرزندان

آیا فرزند دارید؟

بله
خیر

تعداد فرزندان زیر 18 سال:

نام و نام خانوادگی فرزند اول:*

سن فرزند اول:*

جنسیت فرزند اول:*

دختر
پسر

نام و نام خانوادگی فرزند اول:*

سن فرزند اول:*

جنسیت فرزند اول:*

دختر
پسر

نام و نام خانوادگی فرزند دوم:*

سن فرزند دوم:*

جنسیت فرزند دوم:*

دختر
پسر

نام و نام خانوادگی فرزند اول:*

سن فرزند اول:*

جنسیت فرزند اول:*

دختر
پسر

نام و نام خانوادگی فرزند دوم:*

سن فرزند دوم:*

جنسیت فرزند دوم:*

دختر
پسر

نام و نام خانوادگی فرزند سوم:*

سن فرزند سوم:*

جنسیت فرزند سوم:*

دختر
پسر

نام و نام خانوادگی فرزند اول:*

سن فرزند اول:*

جنسیت فرزند اول:*

دختر
پسر

نام و نام خانوادگی فرزند دوم:*

سن فرزند دوم:*

جنسیت فرزند دوم:*

دختر
پسر

نام و نام خانوادگی فرزند سوم:*

سن فرزند سوم:*

جنسیت فرزند سوم:*

دختر
پسر

نام و نام خانوادگی فرزند چهارم:*

سن فرزند چهارم:*

جنسیت فرزند چهارم:*

دختر
پسر

اطلاعات فرزندان معلول

آیا فرزند معلول دارید:*

بله
خیر

تعداد فرزندان معلول:

1
2
3

نام و نام خانوادگی فرزند معلول اول:

کد ملی فرزند معلول اول:

تاریخ تولد فرزند معلول اول:

شدت معلولیت فرزند معلول اول:

کم
شدید
خیلی شدید

نوع معلولیت فرزند معلول اول:

جسمی
ذهنی
هر دو گزینه

داروهای مصرفی فرزند معلول اول:

آیا فرزند معلول اول نیاز به جراحی دارد؟

بله
خیر

آیا از سلامتی دندان برخوردار است؟

بله
خیر

آیا نیاز به ایزی لایف و دستمال مرطوب دارد؟

بله
خیر

بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول:

حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

نام و نام خانوادگی فرزند معلول اول:

کد ملی فرزند معلول اول:

تاریخ تولد فرزند معلول اول:

شدت معلولیت فرزند معلول اول:

کم
شدید
خیلی شدید

نوع معلولیت فرزند معلول اول:

جسمی
ذهنی
هر دو گزینه

داروهای مصرفی فرزند معلول اول:

بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول اول:

حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

نام و نام خانوادگی فرزند معلول دوم:

کد ملی فرزند معلول دوم:

تاریخ تولد فرزند معلول دوم:

شدت معلولیت فرزند معلول دوم:

کم
شدید
خیلی شدید

نوع معلولیت فرزند معلول دوم:

جسمی
ذهنی
هر دو گزینه

داروهای مصرفی فرزند معلول دوم:

بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول دوم:

حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

نام و نام خانوادگی فرزند معلول اول:

کد ملی فرزند معلول اول:

تاریخ تولد فرزند معلول اول:

شدت معلولیت فرزند معلول اول:

کم
شدید
خیلی شدید

نوع معلولیت فرزند معلول اول:

جسمی
ذهنی
هر دو گزینه

داروهای مصرفی فرزند معلول اول:

بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول اول:

حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

نام و نام خانوادگی فرزند معلول دوم:

کد ملی فرزند معلول دوم:

تاریخ تولد فرزند معلول دوم:

شدت معلولیت فرزند معلول دوم:

کم
شدید
خیلی شدید

نوع معلولیت فرزند معلول دوم:

جسمی
ذهنی
هر دو گزینه

داروهای مصرفی فرزند معلول دوم:

بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول دوم:

حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

نام و نام خانوادگی فرزند معلول سوم:

کد ملی فرزند معلول سوم:

تاریخ تولد فرزند معلول سوم:

شدت معلولیت فرزند معلول سوم:

کم
شدید
خیلی شدید

نوع معلولیت فرزند معلول سوم:

جسمی
ذهنی
هر دو گزینه

داروهای مصرفی فرزند معلول سوم:

بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول سوم:

حداکثر اندازه فایل: 10 MB.

سایر توضیحات