فرم دریافت اطلاعات زلزله زدگان خوی – جمعیت طلوع بی نشان ها

صفحه اصلی
با طلوع آشنا شویم
طلوع برای کارتن خواب چه میکند
در طلوع چه میگذرد
چگونه به طلوع کمک کنیم
- حمایت مالی
- فعالیت های داوطلبانه
  - شرح فعالیت ها
  - تکمیل فرم داوطلبی

صفحه اصلی
با طلوع آشنا شویم
طلوع برای کارتن خواب چه میکند
در طلوع چه میگذرد
چگونه به طلوع کمک کنیم
- حمایت مالی
- فعالیت های داوطلبانه
  - شرح فعالیت ها
  - تکمیل فرم داوطلبی

فرم دریافت اطلاعات زلزله زدگان خوی

تکمیل کننده فرم:
اطلاعات فردی
نام و نام خانوادگی سرپرست خانوار:
جنسیت سرپرست خانوار:
- مرد
- زن
تاریخ تولد سرپرست خانوار:
کد ملی سرپرست خانوار:
آیا سرپرست خانوار معلول است؟
- بله
- خیر
شدت معلولیت سرپرست خانوار:
- کم
- متوسط
- شدید
- خیلی شدید
نوع معلولیت سرپرست خانوار:
- ذهنی
- جسمی
- هر دو
داروهای مصرفی سرپرست خانوار:
آیا سرپرست خانوار نیاز به جراحی دارد؟
- بله
- خیر
آیا از سلامتی دندان برخوردار است؟
- بله
- خیر
آیا نیاز به ایزی لایف و دستمال مرطوب دارد؟
- بله
- خیر
بارگذاری کارت بهزیستی سرپرست خانوار:
حداکثر اندازه فایل: 12 MB.
تلفن ثابت:
تلفن همراه:
آدرس:
بارگذاری کارت شناسایی سرپرست خانوار:
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
اطلاعات بیمه و اعتیاد
وضعیت درآمد:
- مستمری بگیر
- شاغل
- بیکار
- تحت پوش
توضیحات:
وضعیت اعتیاد:
- دارد
- ندارد
وضعیت بیمه:
- بیمه سلامت
- تامین اجتماعی
- خدمات درمانی
- روستایی
- ندارد
اطلاعات مسکن:
وضعیت مسکن:
- مالک
- مستاجر
- موروثی
تاریخ اتمام قرارداد خانه:
مبلغ اجاره خانه:
مبلغ ودیعه:
میزان تحریب خانه:
- 0 تا 10 درصد
- 10 تا 50 درصد
- 50 تا 100 درصد
الویت جابجایی منزل:
- قرمز
- نارنجی
- زرد
بارگذاری صفحه اول اجاره نامه خانه:
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
بارگذاری صفحه دوم اجاره نامه خانه:
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
وضعیت لوازم منزل مورد نیاز:
- یخچال
- فرش
- گاز
- تلویزیون
- ماشین لباسشویی
سایر توضیحات
اطلاعات فرزندان
آیا فرزند دارید؟
- بله
- خیر
تعداد فرزندان زیر 18 سال:
- 1
- 2
- 3
- 4
نام و نام خانوادگی فرزند اول:*
سن فرزند اول:*
جنسیت فرزند اول:*
- دختر
- پسر
نام و نام خانوادگی فرزند اول:*
سن فرزند اول:*
جنسیت فرزند اول:*
- دختر
- پسر
نام و نام خانوادگی فرزند دوم:*
سن فرزند دوم:*
جنسیت فرزند دوم:*
- دختر
- پسر
نام و نام خانوادگی فرزند اول:*
سن فرزند اول:*
جنسیت فرزند اول:*
- دختر
- پسر
نام و نام خانوادگی فرزند دوم:*
سن فرزند دوم:*
جنسیت فرزند دوم:*
- دختر
- پسر
نام و نام خانوادگی فرزند سوم:*
سن فرزند سوم:*
جنسیت فرزند سوم:*
- دختر
- پسر
نام و نام خانوادگی فرزند اول:*
سن فرزند اول:*
جنسیت فرزند اول:*
- دختر
- پسر
نام و نام خانوادگی فرزند دوم:*
سن فرزند دوم:*
جنسیت فرزند دوم:*
- دختر
- پسر
نام و نام خانوادگی فرزند سوم:*
سن فرزند سوم:*
جنسیت فرزند سوم:*
- دختر
- پسر
نام و نام خانوادگی فرزند چهارم:*
سن فرزند چهارم:*
جنسیت فرزند چهارم:*
- دختر
- پسر
اطلاعات فرزندان معلول
آیا فرزند معلول دارید:*
- بله
- خیر
تعداد فرزندان معلول:
- 1
- 2
- 3
نام و نام خانوادگی فرزند معلول اول:
کد ملی فرزند معلول اول:
تاریخ تولد فرزند معلول اول:
شدت معلولیت فرزند معلول اول:
- کم
- شدید
- خیلی شدید
نوع معلولیت فرزند معلول اول:
- جسمی
- ذهنی
- هر دو گزینه
داروهای مصرفی فرزند معلول اول:
آیا فرزند معلول اول نیاز به جراحی دارد؟
- بله
- خیر
آیا از سلامتی دندان برخوردار است؟
- بله
- خیر
آیا نیاز به ایزی لایف و دستمال مرطوب دارد؟
- بله
- خیر
بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول:
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
نام و نام خانوادگی فرزند معلول اول:
کد ملی فرزند معلول اول:
تاریخ تولد فرزند معلول اول:
شدت معلولیت فرزند معلول اول:
- کم
- شدید
- خیلی شدید
نوع معلولیت فرزند معلول اول:
- جسمی
- ذهنی
- هر دو گزینه
داروهای مصرفی فرزند معلول اول:
بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول اول:
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
نام و نام خانوادگی فرزند معلول دوم:
کد ملی فرزند معلول دوم:
تاریخ تولد فرزند معلول دوم:
شدت معلولیت فرزند معلول دوم:
- کم
- شدید
- خیلی شدید
نوع معلولیت فرزند معلول دوم:
- جسمی
- ذهنی
- هر دو گزینه
داروهای مصرفی فرزند معلول دوم:
بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول دوم:
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
نام و نام خانوادگی فرزند معلول اول:
کد ملی فرزند معلول اول:
تاریخ تولد فرزند معلول اول:
شدت معلولیت فرزند معلول اول:
- کم
- شدید
- خیلی شدید
نوع معلولیت فرزند معلول اول:
- جسمی
- ذهنی
- هر دو گزینه
داروهای مصرفی فرزند معلول اول:
بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول اول:
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
نام و نام خانوادگی فرزند معلول دوم:
کد ملی فرزند معلول دوم:
تاریخ تولد فرزند معلول دوم:
شدت معلولیت فرزند معلول دوم:
- کم
- شدید
- خیلی شدید
نوع معلولیت فرزند معلول دوم:
- جسمی
- ذهنی
- هر دو گزینه
داروهای مصرفی فرزند معلول دوم:
بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول دوم:
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
نام و نام خانوادگی فرزند معلول سوم:
کد ملی فرزند معلول سوم:
تاریخ تولد فرزند معلول سوم:
شدت معلولیت فرزند معلول سوم:
- کم
- شدید
- خیلی شدید
نوع معلولیت فرزند معلول سوم:
- جسمی
- ذهنی
- هر دو گزینه
داروهای مصرفی فرزند معلول سوم:
بارگذاری کارت بهزیستی کودک معلول سوم:
حداکثر اندازه فایل: 10 MB.
سایر توضیحات

درباره ما

جمعیت طلوع بی نشان ها به عنوان حامی تخصصی افراد درگیر با معضل کارتن خوابی و اعتیاد علاوه بر کمک به درمان و بازگرداندن موثر این افراد به جامعه، با تغییر نگرش و یادآوری مسئولیت های فردی نسبت به آسیب دیدگان اجتماعی و مسئله بی خانمانی پایگاهی برای حضور آگاهانه افراد جامعه است.

آرشیو اخبار

تیم فوتبال طلوع
هدیه روز مادر
سخنرانی آقای مهدی اولیایی
یک رج مهر

اطلاعات تماس

بزرگراه شهید محلاتی شرق به غرب – قبل از خروجی امام علی(ع) شمال- دسترسی محلی-کوچه شهید صالحی- مقابل درب درمانگاه مسجد جامع قاسم ابن الحسن-طبقه دوم.

021-34605

© تمامی حقوق این وب سایت متعلق به جمعیت طلوع بی نشان ها می باشد.

قوانین و مقررات